分类：医学论文 时间：2021-09-25 热度：243
摘要：冻结肩是一种常见的肩关节退行性疾病，以肩关节疼痛和活动受限为主要症状，但其经常被误诊为“肩周炎”“五十肩”。冻结肩应当与肩袖损伤、钙化性肌腱炎、颈椎病等相鉴别。中医对于冻结肩治疗包括针灸、推拿、针刀等，西医治疗则包括保守治疗和手术治疗，前者以口服药物加功能锻炼为主，后者包括关节扩张术、麻醉下手法松解术、关节镜下松解术和切开松解术。由于冻结肩的诊断及治疗尚存在一些争议且并未形成统一共识，故本文总结近几年国内外文献，针对冻结肩诊断、鉴别诊断以及中西医治疗做一综述，以期为临床提供帮助。
关键词：冻结肩;中西医;诊断治疗;研究进展
冻结肩(frozenshoulder，FS)是骨科门诊的一种常见病、多发病，因其具有肩关节疼痛，夜间加重且肩关节主被动运动均受限的特征，临床中也被称为粘连性肩关节囊炎(adhesivecapsulitis，AC)。本病在普通人中发病率约为2%~5%[1]，糖尿病、肥胖、甲状腺功能减退等因素又可显著增加AS的患病率，而糖尿病与FS的相关性最强[2-3]。流行病学方面，FS多以40~60岁左右的人群高发，女性多于男性[4]，故民间也有称其为“五十肩”的说法。由于引起肩关节疼痛及活动受限的疾病不仅限于FS，故明确FS的诊断与鉴别诊断尤为重要。同时本病在自然病程上大致可分为急性期(渐冻期)、冻结期和解冻期(缓解期)，故在治疗方面，可根据分期不同选择不同治疗方式，总体上可分为中医治疗、非手术治疗及手术治疗。本文综合近几年国内外研究，从诊断、鉴别诊断、治疗方式这几方面做一综述。
1 诊断
“冻结肩”一词最早由Codman在1934年提出，描述本病病理表现主要是肩袖挛缩与关节囊的粘连并对疾病主要症状体征进行概括。更早时间，Duplay在1872年描述了具有疼痛伴活动受限症状的肩关节疾病并将其命名为“PeriarthritisoftheShoulder”，也就是肩关节周围炎即“肩周炎“的概念，传入中国后被广泛使用。1945年Neviaser发现本病存在关节囊增厚、挛缩、纤维化并将其命名为“粘连性关节囊炎”[5]。2014年，ISAKOS上肢委员会提出“idiopathicstiffshoulder”的概念，即“特发性凝肩”，并指出其包括冻结肩(原发性凝肩)和继发性凝肩[6]。FS的诊断主要依赖患者症状表述、体格检查以及影像学和实验室辅助检查。目前诊断标准如下：1)起病隐匿，急性期以肩关节疼痛伴进行性活动受限为特点，夜晚及睡眠时加重;冻结期仅表现为肩关节僵硬;缓解期上述症状可逐渐缓解;2)体征上主要表现为主被动活动均明显受限;3)影像学方面早期无明显病理性改变，后期逐渐表现肩关节囊增厚、关节腔缩小等变化[6]。Suh等人[7]的Meta分析综合了6个MRI上对AC诊断有价值的特征并表示肩袖间隙和腋窝关节囊的信号增高以及盂肱下韧带高信号这三点特征的特异性与敏感性均大于80%。现今对于本病的诊断仍是一种排他性诊断，故进行严格的鉴别诊断至关重要。
2 鉴别诊断
由于肩周炎囊括的疾病较广，且部分临床医生对于肩周炎与FS诊断混淆不清[8]，故应当对可引起肩关节疼痛或活动受限的其他疾病进行鉴别诊断。FS应当与以下几种疾病相鉴别：1)肩袖损伤：最常见的是冈上肌腱撕裂，其以疼痛和力弱为主要症状，患者可能因疼痛而出现主动活动受限，但被动活动仍可正常。MRI可发现是否存在撕裂以及撕裂位置。2)肩峰撞击综合征：普通人肩峰外形可分为平坦型、弧形和钩型三种，后两型出现本病概率高。增生的肩峰骨赘与大结节发生撞击从而出现疼痛和活动受限的症状，X线片可观察肩峰形态;Hawkins征、Neer征阳性。3)肩峰下滑囊炎：本病多继发于肩袖损伤、钙化性肌腱炎等，疼痛及肩峰外下间隙内局限性压痛为主要症状，活动受限多由于恐惧疼痛引起的假性受限，肩峰下滑囊封闭注入后症状显著缓解。4)钙化性肌腱炎：以突发的剧烈肩痛，夜重于昼，可伴活动受限为主要症状，X线片可见肩峰下与肱骨大结节之间出现钙盐沉积影。5)肱二头肌长头肌腱炎：肩痛常位于肩前部，结节间沟压痛明显，肩关节外旋不受限，高频超声对本病急慢性期均有较高诊断价值。6)肩关节骨性关节炎：患病年龄普遍高于FS患者，以肩关节疼痛，活动后减轻及肩关节各平面活动受限为主要症状;X线片显示关节间隙狭窄或消失，盂肱关节周围骨赘形成;MRI可见盂肱关节软骨退变剥脱等征象[9]。由此可见，临床医生不仅需要熟知FS与上述疾病的鉴别要点，同时也应进行X线片、MRI或者肩关节超声检查，以求得到最终精确诊断。
3 西医治疗
3.1 保守治疗 本病急性期以疼痛为主，应当使用药物以控制疼痛;冻结期以活动受限为主，采用物理疗法以改善肩关节活动范围;缓解期疼痛与活动受限症状逐渐改善，但肩关节周围肌肉萎缩，加强肩关节周围肌肉康复更为重要[10]。
3.1.1 药物治疗 药物治疗是较常用的保守治疗方式，包括口服药物治疗和关节内注射药物治疗。曾有研究指出NSAIDs仅可用于对症治疗缓解症状，并不能阻止FS自然病程进展。此外，口服类固醇激素或糖皮质激素亦是一种有效方法，Canbulat等人[11]研究表明口服甲基泼尼松龙(0.5mg/kg/天，持续4周，每周减半剂量)治疗FS在治疗后6周和1年临床评分改善明显。口服药物效果不明显时，可以考虑关节内注射糖皮质激素。Wang等人[12]的Meta分析显示，疼痛症状8周内缓解明显，而关节被动活动度在短期和远期均有改善。关节内透明质酸钠注射可以得到与皮质醇激素注射相类似的结果，对早期恢复关节活动度有重要作用[13]，而关节内注射NSAID较透明质酸钠UCLA评分改善更明显[14]。对于注射部位，无论是关节内注射还是肩峰下注射均可达到较好的临床结果。
3.1.2 物理治疗 物理治疗可以作为FS的一线治疗方式，也是最常用的非手术治疗方式。广义的物理治疗包括：外源性刺激(激光、高压氧、微波、超声等)、手法治疗和主动功能锻炼。研究指出，物理治疗应在疼痛完全消失的冻结期进行[6]。Chan等人[15]的研究针对FS三期提出了不同的物理治疗方案与目标：急性期在进行运动前可使用冷敷或热敷的方法缓解疼痛，随后进行轻度的肩关节活动训练(如钟摆运动等);冻结期在逐渐加大上述训练范围的同时应重视胸部和肩后群肌肉的训练;解冻期可进行更大范围的抗阻训练。手法治疗中最常见的两种方式是被动关节活动和拉伸训练。Duzgun等人[16]发现无论是后关节囊拉伸还是肩胛胸壁关节被动活动对于肩关节除内旋功能以外的所用平面的活动范围均有明显改善且二者无明显差异。此外，体外冲击波治疗、射频脉冲治疗等外源性刺激治疗对于FS有较好的治疗效果，然而冷冻疗法、激光、电疗、超声疗法对于FS的治疗效果仍有争议[17]。因此，在临床中将物理治疗作为其他治疗的联合治疗或辅助治疗，将会得到更有效的临床效果。
3.1.3 液压扩张 液压扩张技术也称关节造影液压扩张技术，是指在超声引导下，首先向关节腔注入造影剂以观察肩关节腔容积大小、肩关节囊及肩袖有无破损。随后注入生理盐水或糖皮质激素或局麻药，通过液体压力增加，使关节囊扩张撕裂从而缓解粘连与挛缩。以前的研究表明，与麻醉下手法松解相比，液压扩张技术功能评分改善更明显，患者满意率更高。然而最近的一项Meta分析表示，本技术对于FS的临床意义很小且注射量的多少与临床效果无显著相关性[18]。与关节内和肩峰下注射技术相比，液压扩张技术在短期内疼痛改善和前屈及外旋活动改善方面更优[19]。尽管有较多临床研究证明液压扩张技术临床效果好，但由于缺少高质量随机对照研究，本技术仍存在争议。
3.1.4 神经阻滞 最常选择阻滞的神经是肩胛上神经。由于打破疼痛与肩关节僵硬之间的共生关系对于治疗FS至关重要，且肩关节70%的感觉纤维都来源于肩胛上神经，故肩胛上神经阻滞具有临床意义。一项随机对照试验显示，肩胛上神经阻滞与物理治疗联合使用较单纯物理治疗的有效性和安全性均更高[20]。在阻滞次数方面，一项研究表明，多次(9次)肩胛上神经阻滞较单次阻滞中远期临床及影像学改善方面更明显[21]。由于肩胛上神经常于肩胛上切迹和肩胛冈盂切迹处发生卡压，且毗邻肩胛上动脉，故在超声引导下精确定位神经位置对于准确阻滞神经以及避免血管损伤均有重要意义。
3.2 手术治疗
3.2.1 麻醉下手法松解(manipulationunderanesthesia,MUA) MUA是一种通过提高疼痛阈值，使患者处于对疼痛反馈不敏感的情况下运用手法牵拉以撕开关节囊粘连皱缩部分从而达到改善肩关节功能的治疗方法。最新研究表明MUA适应症包括保守治疗无效、处于冻结期的FS;强烈要求减轻痛苦的急性期患者;外旋比对侧肩部减少≥50%;症状持续≥3个月;对关节内注激素等药物无反应[22]。麻醉方式包括全身麻醉和局部麻醉，尽管全麻方式疗效较好，近年来也有一些研究提出经肌间沟臂丛神经阻滞麻醉(translationalmanipulationunderanesthesia,tMUA)和超声引导下颈神经根阻滞麻醉(manipulationundercervicalnerverootblock,MUC)可得到不逊于全麻方式的临床疗效[23-24]。对于MUA干预时间尚无统一结论，但Vastamäki等[25]认为MUA的最佳时间是症状开始后的6-9个月内。对于进行首次MUA后症状复发或预后较差的患者在行二次MUA治疗后症状明显改善，但糖尿病FS患者应当慎重[26]。尽管如此，MUA在FS治疗作用仍有争议，因为MUA术后有0.4%的几率出现并发症：诸如肱骨骨折、盂肱关节脱位、臂丛神经牵拉伤、软骨损伤、肩袖撕裂等。
3.2.2 关节镜下肩关节囊松解(arthroscopiccapsularrelease,ACR) 尽管保守治疗对于FS仍是最主要的治疗，但对于保守治疗无效的难治性FS，ACR便是一种常见而有效的手术治疗，其不仅可以通过关节镜直视下操作，从而精确定位粘连位置且避免血管神经损伤，还拥有小切口、创伤小、失血少，有利于后期康复。自ACR被提出以来，部分学者认为将其对FS患者进行早期干预可以较好地提高临床疗效，然而Su等[27]最近的一项研究表明，ACR可以有效缓解症状，改善肩关节功能且其疗效与手术干预时间无关。Kanbe等[28]的一项对225例接受ACR患者的长期随访研究表明，肱二头肌长头腱与喙肱韧带粘连的严重程度是影响术后康复的重要因素，术中应注意对肱二头肌长头腱周缘进行松解。Hagiwara等人[29]提出广泛松解喙肱韧带以及盂肱下韧带后部的松解有利于术后恢复肩关节全范围活动。相较于其他介入性治疗如液压扩张、关节内注射类固醇激素等，ACR均有更优秀的临床疗效[30]。影响ACR临床效果和术后恢复程度的危险因素包括：继发性FS、有糖尿病病史、术前病程>12个月。
3.2.3 开放手术松解 随着关节镜技术的逐渐成熟，且由于开放性关节囊松解术存在松解不彻底、术中出血量多、术后康复时间长等弊端，此技术现今已经较少使用。但当患者存在以下几种情况时，仍可考虑使用此技术：存在关节镜手术禁忌、不能耐受术后补液、心肾功能不全、存在内固定的肩关节僵硬和镜下松解效果不理想。常用的开放性手术技术包括：肱二头肌长头腱切断或固定术、移位术、喙肱韧带切开术等。
4 中医治疗
在中医古籍中不存在有关冻结肩的记载，但根据其症状体征以及患病机理，其大致可归属于中医“肩痹病”“锁肩风”“漏肩风”范畴。中医对于本病病因病机认识大致可总结如下：因患者年至中年，气血亏虚，肝肾不足，筋脉失于濡养为本;复感风寒湿等外邪致气滞血瘀，津液输布异常，经脉运行受阻为标，标本同病。临床上，中医对于本病的治疗方法可包括：针灸、推拿、中药内服、中药外敷熏蒸、针刀以及中医综合治疗等。
目前对于针灸治疗FS多以国内的临床研究为主，尽管这些文献表明针灸对FS确有较好疗效，但是很少有较高质量的随机对照试验或系统评价该疗法的有效性。最新的一项随机对照试验表明，远端加压针刺法较安慰剂组有更高的即刻疼痛缓解效率[31]。张金焕等人[32]关于四种不同针灸疗法的网状Meta分析中表示，热敏灸与温针灸的综合疗效更好。针刺选穴方面，现临床中多以远近端取穴相结合，近端取穴包括阿是穴、“肩三针”和透穴(肩部经穴或经外奇穴);远端取穴包括巨刺法和腹针。
相关知识推荐：医学论文发sci是不是很难
肥大细胞在免疫系统中占据重要地位，推拿手法可激活细胞内钙离子通道并释放白三烯C4，使细胞内钙离子浓度升高，对肥大细胞产生正面影响。推拿手法相对于普通针刺治疗可以更迅速地缓解疼痛并改善临床功能。然而与关节松动技术相比，中医辨证推拿手法的肩关节功能评分改善程度更弱。目前常见的推拿手法包括：点按、滚揉、拿揉、弹拨等，对于早期应使用较轻柔手法以消炎止痛、促进组织修复;后期应使用较重手法以松解粘连、恢复关节功能。张勇助[33]通过回顾近20年推拿治疗FS的相关文献，得出结论：推拿被广泛应用于FS的治疗且疗效良好，但临床上缺乏统一的诊断标准以及疗效标准;未来对于推拿手法的生物力学效应研究将成为新的趋势。
中药汤剂内服与中药热敷熏洗是中医内外治法的典型代表，在中医辨证论治理论指导下，其已经广泛应用于多种骨伤科疾病。尽管有多项研究证实，根据不同辨证分型，单纯使用中药汤剂内服或中药熏洗外敷可以较好地改善FS临床症状，但是单一使用中医内外治法略逊于将其与其他中医特色疗法联合使用产生的临床效果。由于对本病中医辨证分型并无统一标准，故将中药内服与中药外用或推拿手法、针灸针刀等中医特色疗法相联合的治疗模式可大大提高临床疗效，降低不良反应发生率。
针刀疗法将中医针灸与西医手术刀相结合，可在中医理论指导下直接作用于病灶，尽管其治疗效果优良，但准确选择适应症仍是达到最优疗效的重点。其更适用于临床症状明显、病程较短、病灶较局限的FS。传统针刀疗法是在非直视下操作，极易造成医源性损伤，近年来在肌骨超声辅助下，进行直视下的针刀操作，不仅可以精准定位病灶位置还可动态对比观察治疗前后的变化，取得了良好疗效。
尽管上述中医特色疗法单一使用可在一定程度上改善FS症状和功能，但目前临床上常将两到三种中医疗法相结合，不仅可以缩短疗程、减少并发症发生，还可有效提高治疗效率。林育奋等[34]使用推拿手法联合针灸及蠲痹解凝汤的中医综合疗法，其总有效率(93.75%)显著高于单纯使用推拿手法的总有效率(84.38%)。张伟峰等[35]将中医综合疗法(针灸、汤药、练功)与肩关节快速松动术联合使用，其临床疗效显著优于单纯口服西药。
综上所述，在临床中对原发性FS不仅依赖于临床症状与体征，为提高诊断率，必要的影像学及实验室检查至关重要。同时对于FS的治疗，中西医均有各自的优势与劣势，临床医生应当在准确把握适应症的情况下灵活使用各种治疗方式，且应当多种疗法联合使用。本研究总结近几年国内外文献，仅从原发性FS的诊断、鉴别诊断以及中西医治疗进展几方面做出综述，以期为临床诊疗提供帮助。而对于继发性FS，积极控制原发病因更加重要。——论文作者：陈 啸1，黄竞敏1，杨彤旭2
文章名称：冻结肩的中西医治疗研究进展
