分类：医学论文 时间：2021-09-18 热度：216
中国高血压防治指南指出，血压与脑卒中发病危险呈对数线性关系，基线收缩压每增加10mmHg(1mmHg=0.133kPa)，脑卒中发病相对危险增加49%，舒张压每增加5mmHg，脑卒中危险增加46%[1]。全世界约有54%的脑卒中起因于高血压[2]，边波等[3]的研究也表明，高血压者的脑卒中患病率是非高血压者的5.94倍。脑卒中发病率呈上升趋势，至今尚缺乏有效治疗手段，是我国居民主要死亡原因，给家庭和社会造成沉重的物质及精神负担。第五届全国心脑血管疾病高峰论坛建议：卒中一级预防的主要目标是高血压人群。阿司匹林在脑卒中二级预防中的作用得到极大重视，但对在一级预防中的应用重视不足。现将国内外高血压患者脑卒中一级预防中，阿司匹林服药依从性的研究进展综述如下，以此来指导护士进行脑卒中一级预防工作的开展。
1关于依从性
国外对依从性的研究起源于20世纪60年代初，Bunzel等[4]将依从性称为遵医性、顺从性和一致性等。我国对依从性的研究始于20世纪80年代后期，包括理论研究、药物疗法、新技术运用、影响因素分析等[5]。阮芳赋教授将依从性描述为“遵医行为”，即患者的行为与医生处方相符合程度[6]。WHO在既往研究基础上，将依从性定义为：疾病治疗和预防中，个人在药物、饮食、生活方式改变等方面的行为与其同医务工作者一起制订的医疗保健方案相一致的程度[7]。本文涉及到的依从性主要指患者的服药行为与医嘱的一致性。测量患者的服药依从性有助于区分治疗或预防失败，是由不依从引起还是治疗方案无效引起，从而指导医护人员做出是帮助患者提高依从性，还是修改治疗方案的临床决策[8]。
2高血压患者服药依从性测量工具的研究进展
国外研究高血压患者服药依从性的评估方法，包括客观测量法与主观测量法。客观评测法如药片计数法[9]、服药监测系统(MEMS)[10]、药物水平检测[11]等;主观评测法有自我报告法和各种测量量表等。在众多的测量工具中，运用较广泛的是主观测量法中的量表测量法。
Morisky自我报告服药依从性问卷(MAQ)：最早只有4个条目，由于包含的条目数较少，在一定程度上影响了其内部一致性。Morisky等[12]于2008年在MAQ基础上，纳入影响依从性的环境因素，编制成含8个条目的新量表(MMAS-8)，修改后的问卷专用于评价高血压患者用药依从性，并且信效度高于MAQ。目前MAQ及MMAS-8已被学者广泛采用[13-14]。
基于自我效能形成的高血压服药依从性测量量表：该类量表包括服药依从性自我效能量表(MASES)[15]和合理用药自我效能量表(SEAMS)[16]。自我效能是指患者坚信自己能通过行为改变而地达到预期目标，是服药依从性的预测因子。MASES首次开发旨在测量非裔美国人群中高血压患者的服药依从性，它包括26个条目;SEAMS适用于包括高血压在内的各种慢性病患者，共含13个条目。MASES、SEAMS评分越高，代表服药依从性越好。二者均侧重于从自我效能来评估患者服药依从性，且均未见灵敏度、特异度报道，同时国内缺乏相关研究测量其信效度。
3阿司匹林在高血压患者脑卒中一级预防中的应用进展
药物是预防自发性卒中重要措施之一，除降压药、抗凝药等针对性较强的药物外，国际卒中预防中应用最多的是抗血小板药阿司匹林[17]。自20世纪70年代以来，全世界有超过30万人参与的400多个临床试验证实：每天口服阿司匹林可以有效预防脑卒中的发病和减少死亡危险[18]。
Ridker等[19]的女性健康研究(WHS)显示：阿司匹林能降低女性首次卒中发生率的17%，使缺血性卒中发生率下降24%，高血压亚组的卒中和缺血性脑卒中危险分别下降24%和27%。Berger等[20]的荟萃分析也证明，规律服用阿司匹林可使女性的脑卒中发生危险降低17%。美国多项指南均推荐使用阿司匹林进行高血压患者脑卒中的一级预防：2003年美国高血压病普查治疗委员会(JNC)第7版指南[21]指出，血压得到控制的高血压患者应考虑使用阿司匹林预防脑卒中;2006年美国心脏协会(AHA)/美国卒中协会(ASA)指南首次增加了女性卒中一级预防推荐[22]，即对于具有一定卒中风险、服用阿司匹林获益大于风险的女性，推荐长期使用阿司匹林预防首次卒中;2008年美国高血压学会(ASH)指南[23]规定了高血压患者使用75～162mg/d的剂量进行脑卒中的预防性治疗。
基于循证医学证据，2005版《中国高血压防治指南》及2007版《欧洲高血压学会指南》等均推荐阿司匹林作为高血压患者进行脑卒中一级预防用药。2005年中华医学会心血管病分会专家共识[24]指出：血压控制稳定(<150/90mmHg)合并1项高危因素的高血压患者，应使用阿司匹林进行卒中一级预防。同时，湖南省心脑血管病防治网络协作组[25]的研究结果也显示，高血压患者进行常规治疗的同时，加用小剂量阿司匹林缓释片可以显著降低脑卒中等心脑血管事件的发生率。我国是脑卒中高发国家，许多专家和学者都主张扩大阿司匹林用于脑卒中一级预防的适应证范围，对于年龄≥50岁的所有人群，如10年缺血性心脑血管病风险在6%～10%且无禁忌证者，应长期使用阿司匹林预防心脑血管事件的发生。同时，预防性服用阿司匹林的服药依从性也逐渐受到护理工作者的关注。
4阿司匹林在脑卒中一级预防中存在的问题
阿司匹林在脑卒中二级预防中的地位已无异议，但在一级预防中的利弊还存有很多争议[26]，缺血性卒中防治中阿司匹林的不规范使用仍是严重问题。规范应用阿司匹林是指：在所有有适应证的人群中积极应用阿司匹林，采用临床证实的最佳剂量和剂型，以及坚持长期应用等。
籍振国等[27]的研究指出，阿司匹林运用过程中存在剂量不适合等问题。杨兆军等[28]的研究也显示，50.25%的患者阿司匹林服用剂量低于指南推荐的最小剂量(75mg/d)。抗栓试验协作组[29-30]的剂量疗效比汇总分析表明，阿司匹林长期服用最佳剂量为100mg/d(75～150mg)，75mg/d以下剂量的疗效不甚确定。AHA/ASA和我国阿司匹林应用共识专家组均推荐使用75～150mg/d，对高血压患者进行心脑血管疾病的一级预防。
从社区医院到综合医院，脑卒中一级预防中阿司匹林的使用率较低。黄远泉等[31]对1325例深圳市社区高血压患者的阿司匹林使用情况调查发现，仅23.55%的高血压患者规律服用阿司匹林，39.70%的患者从未服用过阿司匹林。杨兆军等[28]对广东、湖南、四川、辽宁四省的9000例高血压患者调查结果也显示，脑卒中一级预防中阿司匹林的使用率仅为19.93%。高血压患者未服用阿司匹林的原因主要为医生未建议;其次是患者认为疾病好转，不必服药或服药过程中没有观察到明显的效果，以及担心不良反应而停药。相关研究[32]显示，在高血压患者中存在药物禁忌证和出现药物不良反应的比例仅为4.15%。
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这些研究结果提示：专科医生在执行高血压防治指南时仍存在不足，以致在高血压患者中阿司匹林的给药率较低;护理工作者没有充分发挥自身优势对高血压患者进行脑卒中预防知识教育及用药指导;高血压患者预防脑卒中的意识及服药依从行为还有待提高。
5高血压患者脑卒中一级预防中阿司匹林服药依从性研究进展
目前对高血压患者降压药服药依从性的研究较多，包括降压药服药依从性现况调查、提高依从性的方法研究、依从性的影响因素分析等，但针对高血压患者脑卒中一级预防中阿司匹林服药依从性的研究并不多。
降压治疗只是高血压患者治疗的一个方面，由于我国和日本人群高血压对脑卒中发病影响强度为西方人群的1.5倍[33]，所以对高血压患者进行脑卒中的一级预防不容忽视。雷力力等[34]的研究显示，医生对阿司匹林的建议使用率为74.5%，而停药率高达43.62%，在停药的患者中又有47.69%是由于依从性差而私自停药。由此可见，在脑卒中一级预防中，患者的阿司匹林服药依从性水平较差，这将直接影响着脑卒中的预防效果。
有国外研究[35]表明：患者的服药依从性受患者因素、社会环境、药物因素和医患关系等方面的影响。国内学者季维清[36]的研究显示，药物相关知识缺乏、药物不良反应、服药种类和服药次数、年龄因素、经济因素影响着患者的服药依从性。江华等[37]的研究显示，性别、高血压病程、血压监测情况、疾病知识掌握情况、停药危害的认知等，对社区和住院高血压患者的服药依从性均有显著影响。由此可知，影响高血压患者对阿司匹林服药依从性的原因是多方面的，大致包括来自于医务人员和患者自身因素两个方面。
对脑卒中预防知识和阿司匹林用药知识的掌握不足，以及担心不良反应，是导致高血压患者阿司匹林服药依从性差的主要原因[38]。李春林等[39]对北京市社区高血压患者的调查显示，担心胃肠道出血是患者未按指南服用阿司匹林的首位影响因素，占调查总数的27.0%，另有24.8%的患者服用阿司匹林后，出现不同程度的胃肠道不适而停药。卒中预防指南指出：阿司匹林具有的不良反应，并不影响其抗血小板作用的发挥，饭后服用或加用胃黏膜保护剂来减轻不良反应，并定期随诊即可，没有必要因此停药[40]。
影响服药依从性的因素又可分为主观因素和客观因素。主观因素中，用药知识对服药依从性的影响较大，是提高患者服药依从性研究的重点[41]。樊玉娥[42]运用健康信念模式开展健康教育，使得高血压患者的服药依从性有所提高。万丽红等[43]的研究提示：健康信念是建立在充分掌握疾病相关知识基础上，仅有良好的疾病相关知识并不能直接提高健康行为，只有建立起知识、信念与行为的关系，才能使健康行为持久保持。刘一建等[44]的研究表明，高血压患者的服药依从性与坚持服药自我效能之间存在相关性。以上研究通过运用服药依从性量表测量患者的服药依从性水平，并通过建立健康信念、提高自我效能等措施提高高血压患者的服药依从性。
6小结
尽管阿司匹林用于心脑血管疾病的预防和治疗已得到循证医学的支持，并取得非常大的进展，但是目前在脑卒中一级预防中，阿司匹林的不规范使用仍是严重问题。各种服药依从性测量工具都不能全面反映高血压患者对阿司匹林的服药依从性。因此，加强对医生和患者的教育是目前的重要任务。通过提高医生对阿司匹林的规范使用率，从而提高阿司匹林适应证的给药率;通过加强护理工作中的脑卒中预防知识教育，提高高血压患者的脑卒中预防意识;通过医护人员合作进行用药指导，提高患者的阿司匹林服药依从性。相关研究表明，患者的服药依从性与其的健康信念呈正相关。今后护理研究中可以利用知-信-行模式来对患者进行脑卒中预防相关知识的教育，帮助患者建立正确的健康信念，从而提高患者对阿司匹林的服药依从性，最终达到预防脑卒中，降低病死率和致残率的目的。——论文作者：杨正义万丽红简丽霞
