分类：医学论文 时间：2021-10-08 热度：225
摘要目的总结和分析风湿免疫科的规范化培训医师病历书写中的缺陷，为提高病历书写水平提供对策依据。方法随机抽取120份某院风湿免疫科2019年1月~12月的入院记录，进行缺陷总结和原因分析。结果现病史书写缺陷率最高(59.2%)，其中阴性症状缺乏最常见，其次是诊疗过程记录不完整和症状记录或采集错误;主诉缺陷第二多见(54.2%)，其中主要症状不准确最常见，其次是主诉不简练;体格检查部分缺陷也较为多见(36.7%)，最常见的是症状体征混淆以及体格检查和专科查体前后不一致。对所有缺陷进行原因分析，发现52.3%的缺陷是因为专科知识缺乏，25.1%是因为基本功不扎实，17.7%是因为工作态度不认真，还有4.9%的缺陷是对于病案书写规范不了解造成。结论风湿免疫科规培医师书写的入院记录，缺陷率高达50%以上，病案缺陷最主要的原因是专科知识缺乏，其次是基本功不扎实，需针对发生缺陷的原因提出对策，提高规培医师病历书写水平。
关键词入院记录;缺陷;原因分析
病案，是医务人员对于患者诊治过程的记录，是医院信息管理水平和医疗质量的客观证据，也是临床科学研究的重要资料[1-2]。而病案中最重要的部分就是入院记录，是病史采集和体格检查的呈现，是临床诊疗开始的基础。规范化培训住院医师(规培医师)目前是三级甲等医疗单位病历书写的主要执行者，其病历书写的能力决定了病案的质量，其病历书写水平体现了其对于疾病的掌握和临床思维[3]。指导其在规范化培训过程中掌握病历书写的方法和原则，是临床教学中非常重要的环节[4]。风湿免疫科专科疾病较为复杂、病种较多，规培医师对专科疾病缺乏了解。规培医师在风湿科培训期间，病历书写缺陷较多，其中很多缺陷存在一定的共性。本研究收集某院风湿免疫科的规培医师书写的病案，对其入院记录中出现的缺陷进行总结，分析其原因，为进一步提高其病历书写水平提供研究基础和实践方法。
1资料与方法
1.1资料来源风湿免疫科2019年1月-12月批改的492份病案中，每月随机抽取10份，共计120份批改病案，进行总结分析。
1.2评估方法根据原卫生部2010年3月颁布的《病历书写基本规范》[5]要求，结合风湿免疫科专科疾病特点，由风湿免疫科高年资带教医师对规培医师书写的住院病案进行批改，将入院记录中批改发现的缺陷，按照主诉、现病史、既往史及其他病史、体格检查和诊断五部分进行总结和原因分析。具体缺陷分类参考《北京市公立医院运行病历质量评价体系》[6]，其中主诉缺陷项目包括主要症状不准确和主诉不简练;现病史缺陷项目包括阴性症状缺乏、诊疗过程记录不完整、症状记录或采集错误、无关症状记入现病史、无关症状记入现病史和现病史和主诉不一致;体格检查缺陷项目包括症状体征混淆、体格检查和专科查体前后矛盾、专科查体错误或缺如和查体与实际情况不符。缺陷原因，根据每个缺陷的具体情况，与规培医师本人讨论、分析其发生的原因，归因为4类，包括专科知识缺乏、基本功不扎实、工作态度不认真和病历书写基本规范不了解。将缺陷类型和缺陷原因数据录入Excel表格进行汇总，用公式计算出缺陷率和缺陷原因的比例。
2结果
2.1缺陷类型分析120份入院记录中共出现243处缺陷，其中，出现缺陷最多的是现病史，共71处缺陷，发生率高达59.2%，现病史中最常见的缺陷是缺乏阴性症状，其次是诊疗过程记录不完整和症状记录/采集错误。主诉中缺陷第二多见，共65处，发生率高达54.2%，体格检查中缺陷也较为多见，共44处，发生率高达36.7%，具体见表1。
2.2缺陷原因分析对入院记录中的243处缺陷进行原因归类分析，共出现4种原因分类，其中最常见的原因是专业知识缺乏，高达52.3%，其次依次是专基本功不扎实、书写错误和病历书写基本规范不了解，具体见表2。表2入院记录中常见缺陷的原因分类缺陷原因分类发生率n(%)专科知识缺乏127(52.3)基本功不扎实61(25.1)工作态度不认真43(17.7)病历书写基本规范不了解12(4.9)
3讨论
3.1主诉缺陷类型分析
3.1.1主要症状不准确主诉是患者主要症状或体征的提炼，反应患者的主要问题和就诊的主要原因，好的主诉应精炼、准确、实事求是，能反应第一诊断，并且避免使用诊断用语和专业名词。本研究发现，规培医师往往在主诉中罗列患者所有症状或非特异的首发症状，分不清楚哪些症状是患者的主要症状，哪些是次要的;或者对于症状的描述不专业，未能体现与诊断相对应的特点，该类缺陷见于48.3%的病案。如：诊断“强直性脊柱炎”的患者，主诉“间断腰痛、乏力4年，加重2周”。该主诉中主要症状的描述模糊而不准确，腰痛可以由多种病因导致，并不能反应患者的真实问题和诊断，本患者的实际症状是臀区痛和静息时加重活动后缓解的炎性下腰痛，并非简单的“腰痛”;其次，乏力是非特异症状，不应放入主诉。建议改为：间断臀区痛和炎性下腰痛4年，加重2周。
3.1.2主诉不简练本研究中15.8%的病案主诉不简练，该缺陷常与主诉不准确同时发生，规培医师因不知道如何提炼主诉，大量罗列，导致主诉冗长。如：诊断“多发性肌炎”的患者，主诉“四肢无力伴全身疲乏感5个月，吞咽困难、饮水呛咳2周，发热1周”。该主诉共30个字符，其中全身疲乏感是非特异症状，可删除，吞咽困难和饮水呛咳均反应患者吞咽肌受累，建议保留更特异的饮水呛咳。建议修改为：四肢无力5个月，饮水呛咳2周，发热1周。
3.2现病史缺陷分析
3.2.1阴性症状缺乏该缺陷发生率最高，达52.5%。规培医师常常只记录主要症状及其诊疗过程，忽略阴性症状的记录，而阴性症状一般包括两类，首先是本病相关的阴性症状，是对于患者疾病全貌的资料收集，其次是和鉴别诊断相关的阴性症状的记录。如：系统性红斑狼疮患者，现病史中只记录了皮疹和发热。与系统性红斑狼疮相关的阴性症状(是否有口腔溃疡、外阴溃疡、光过敏、脱发、口干、眼干、关节疼痛等)和可能出现发热和皮疹的其他鉴别诊断相关的症状(如咳嗽、咳痰，腹痛、腹泻等)均无记录。
3.2.2诊疗过程记录不完整患者的诊疗过程非常重要，是本次诊断的重要的线索和证据，需要在现病史中详细记录就诊的时间、地点、检验检查的结果、诊断、治疗以及治疗效果。但本研究发现，47.5%的现病史中诊疗过程对于上述内容记录模糊、缺项不完整。如：诊断“系统性红斑狼疮”的患者，诊疗经过记录“2月前某院门诊查血常规示血小板计数低，行骨穿检查后给予甲强龙24mgbid、环孢素100mgqd治疗”。问题分析：(1)是否有牙龈出血、鼻衄、皮肤黏膜出血点等临床症状未记录;(2)该患者血小板计数27*109/L，应记录具体数值并记录血常规中白细胞、血红蛋白等其他重要数值;(3)骨髓穿刺结果未记录;(4)诊断名称未记录;(5)支持该诊断的其他检查结果未记录;(6)治疗效果未记录，如治疗后后血小板计数有无变化。建议修改为：2个月前患者无诱因反复出现鼻衄，无牙龈出血，至某院门诊就诊，查血常规示白细胞3.3*109/L，红细胞5.3*1012/L，血红蛋白103g/L，血小板27*109/L;尿常规及血生化检查正常范围;抗核抗体阳性，核颗粒型1:1000，抗Sm抗体阳性，抗dsDNA抗体阳性;补体C30.14g/L，C40.64g/L;行骨穿检查提示骨髓增生活跃。诊断“系统性红斑狼疮自身免疫性血小板减少”，给予甲强龙24mgbid、环孢素100mgqd治疗，1周后复查血常规示血小板107*109/L。
3.2.3症状记录或采集错误现病史中临床症状描述、记录错误或者采集错误，记录错误是指采集到了准确的症状，但现病史中未用专业的术语进行正确描述，如前文主诉缺陷中提到的“腰痛”;采集错误是在问病史阶段即被患者提供的“以假乱真”的病史误导，总的缺陷发生率是27.5%。如：疑诊“干燥综合征”的患者，现病史记录“9年前无诱因出现口干、眼干、猖獗龋齿(略)。”详细询问病史后发现，该患者有口干的主观感受，且仅出现在晨起，平常唾液分泌正常，进食干性食物无需饮水，故该“口干”症状非干燥综合征特异性的口干表现;该患者工作性质需长期面对电脑，有眼干的主观感受，但泪液分泌无减少;患者有多发龋齿，非猖獗龋齿(牙齿片状脱落，遗留黑色残根)，所以，该患者并没有干燥综合征相关的“口干、眼干、猖獗龋齿”，该病史属于采集错误。
3.2.4无关症状记入现病史现病史是第一诊断相关的病史记录，是患者本次住院的主要原因的详细描述。与本病无关的合并症不应写入现病史;本病的并发症如治疗的副作用等，可简单记录，但不占主要篇幅，除非本次住院的原因是该并发症;有的患者可能罹患多种本科室疾病，现病史中，只需详细记录本次住院需要解决问题的疾病过程，该缺陷发生率17.5%。如：痛风性关节炎(右踝)合并重度骨关节炎(双膝)的患者，主诉“反复双膝、右踝关节肿痛3年，再发加重2天”，现病史“患者3年前无诱因出现双膝、右踝关节肿痛，双膝关节活动受限，右踝关节疼痛性质为刀割样，剧烈难忍，局部皮肤发红、发烫(略)。2天前患者跑步后再发右踝关节疼痛、肿胀，性质同前(略)”。该病史的缺陷，是将痛风和骨关节炎两种疾病混在一起记录，本患者此次因痛风急性发作入院，主诉和现病史均应只记录痛风，骨关节炎在既往史中记录。建议修改为：主诉“反复右踝关节肿痛3年，再发加重2天”，现病史“患者3年前饮酒后出现右踝关节肿痛，急性发作，疼痛性质为刀割样，剧烈难忍，局部皮肤发红、发烫(略)。2天前患者跑步后再发右踝关节疼痛、肿胀，性质同前(略)。”
3.2.5现病史和主诉不一致起病时间、主要症状、主要症状的部位等均出现前后不一致的缺陷，缺陷率11.7%。如：主诉“双腕、双膝关节疼痛肿胀4个月，全身瘙痒3天”，现病史“患者4个月前无诱因出现双膝关节疼痛、肿胀(略)。3个月前出现双腕关节疼痛肿胀(略)”。该病案中现病史描述时间与主诉和实际情况不一致，建议将现病史修改为：患者4个月前无诱因出现双腕及双膝关节疼痛、肿胀(略)。
3.3其他病史缺陷分析其他病史包括既往史、家族史、个人史、过敏史、婚育史等，常见缺陷是采集不完整或记录错误，发生率24.2%。如免疫病家族史、过敏史、手术史等未记录;配偶及子女体健，患者实际婚姻情况为丧偶。
3.4体格检查缺陷分析
3.4.1症状体征混淆症状是患者的感受，是一种主观表达，而体征是医师通过视、触、扣、听查体的结果，是客观发现，约29.2%的病案将症状写入体格检查。如：体格检查中写“光过敏”，光过敏是症状，应记录有无皮疹以及皮疹的形态和分布。
3.4.2体格检查和专科查体前后矛盾体格检查是物理诊断的完整记录，而专科查体是从体格检查中提炼出第一诊断相关的查体结果，二者肯定是一致的，但本研究中20.0%的病案出现二者矛盾的情况。如：体格检查记录左手近端指间关节2-3肿胀、压痛，专科查体记录左手近端指间关节2-4肿胀、压痛。
3.4.3体格检查与实际情况不符该缺陷发生率17.5%。如：重度贫血的患者，查体口唇黏膜正常，心率66次/分。
3.5诊断缺陷分析该类缺陷多是专业名词错误或诊断不完整，发生率28.3%。主要有三类，诊断名称错误：如类风湿性关节炎，应为“类风湿关节炎”;既往史中有记录或入院检查提示的异常检查结果，在诊断中未体现，如：既往史记录高血压，入院前腹部超声提示胆囊结石，入院诊断未记录;还有一类常见错误是自创的无编码的诊断，如：皮疹待查，关节痛待查。
3.6入院记录中缺陷发生的原因分析
3.6.1专科知识缺乏本研究中52.3%的缺陷是因为规培医师缺乏风湿免疫专科知识，对专科疾病不熟悉，问诊时没有思路，采集病史时往往被动听患者诉说，陷入病史“问不出来”或“症状太多、无所适从”的困境，缺乏辨别“真假”症状及全面采集病史的能力，所以病史采集错误较多或不完整，如线病史缺陷举例中的“口干、眼干”;风湿免疫科疾病的特征是累及多个系统，很多患者有诸多症状，部分规培医师不知道其中什么是主要症状，主要症状是患者就诊的主要原因和/或与诊断相关的主要症状;有的规培医师虽然知道患者的主要问题是什么，但不知道如何用正确的语言来描述，有的是在主诉中加入很多次要症状或伴随症状的描述。提炼和总结主要症状的能力不足。书写病案时不查阅书籍文献、不思考，诊断书写错误或沿用旧的诊断。
3.6.2基本功不扎实25.1%的缺陷是因为病史采集、体格检查的基本功不扎实，问诊时未按照时间、地点、人物、原因、事件和性质等采集病史的原则进行，容易漏项，比如诊疗过程记录不完整，出现大量漏项，因此难以真实反应患者的病情。查体不认真，接诊患者未认真全面进行体格检查。3.6.3工作态度不认真17.7%的缺陷是因为工作态度的问题，缺乏工作热情，出现大量的低级错误，如拼写错误，如机械地抄写模版未根据患者情况更改，如电脑书写错误不能及时自查，粗心导致。
3.6.4病历书写基本规范不了解还有不到5%的缺陷是因为对病历书写规范不了解，部分规培医师对于病案中主诉、现病史的篇幅有错误的认知，对主诉、现病史书写的基本原则没有清晰的概念，使用非专业术语等。
3.7入院记录中所出现缺陷的对策
3.7.1加强对规培医师的培训主要包括专科知识培训和病历书写、病史采集等基本技能培训两个方面。首先，加强专科知识培训，多种形式的授课相结合，包括每周一到两次病房小讲课、教学查房、主治医师查房、随时的床边教学等，采取多种学习形式，如PBL、微课、多学科协作等方式，强化专科知识的普及和培训;设立病房图书馆，在医师办公室设立书架，提供风湿科专科书籍和常用工具书，确保规培医师可以随时查阅专业书籍。其次，定期对规培医师进行病历书写和体格检查的规范化培训，上级医师定期检查批改规培医师病案，并进行反馈，过程中指导其提炼、总结风湿科疾病主要症状的方法和思路;在入科第一周即开始对每位医师进行床边病史采集指导，发现问题，指导其改正，促使其提高问诊查体水平，使其掌握病历书写的基本原则和正确的体格检查尤其是专科查体的方法。
3.7.2加强科室的管理工作首先，建立各个常见病种的格式化病案，在格式化病案中，有不同疾病所有常见症状的体现，减少规培医师病史采集记录的漏、错问题;其次，与医院信息中心合作，利用智能技术对病案进行自检，并设立提示功能等，技术上提高电子病历管理能力[7];再次，加强科室病案质量管理，设立检查督导小组，专项检查，从科室领导到规培医师强化对于病案的质控管理[8,9]。
3.7.3关爱规培医师定期进行“医德医风”相关的主题讨论，培养提高规培医师的职业责任感，促使其意识到病案的重要意义，详细问诊查体和认真记录的重要性，提高其工作积极性，主观上减少不必要错误的发生率。
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总之，我们在临床带教的过程中发现，风湿免疫科的病历书写，缺陷率高达50%以上，总结原因主要是专科知识缺乏、基本功不扎实、工作态度不认真及病历书写基本规范不了解。因此在未来的教学工作中，我们要加强专科知识的培训和基本技能的培训，加强监管，并正面引导、提高其职业责任感，从主动及被动两方面减少低级错误的发生，提高规培医师们病历书写的能力，并在其过程中培养其临床思维，提高临床技能，也进一步保障医疗工作的安全。——论文作者：孔芳①陈丽芬①李霞①苏丽①廖秋菊①赵义①*
