分类：医学论文 时间：2021-11-22 热度：481
摘 要: 以我国实名制诊疗的政策环境为背景，系统回顾分析我国实名制诊疗政策及实施现状，通过分析利益相关者探索政策执行阻碍因素及面临的挑战，以此进一步探究有效推进实名制诊疗的对策及建议。
关键词: 相关者分析; 实名制; 身份信息; 卫生政策
近年来，以互联网、大数据等为主的信息技术冲击着医疗行业，两者的相互融合带来医院信息化建设的新发展新阶段，“智慧医疗”“网络医院” “互联网医院”逐渐成为医院实现便民服务的最佳 “窗口”，实现医疗资源的上下贯通及医疗信息的互联互通和共享，这是现代医院管理制度的必然要求，也是医院实现创新发展的必要路径[1]。2019 年 3 月 5 日，国家卫生健康委官网发布 《关于印发医院智慧服务分级评估标准体系 ( 试 行) 的 通 知》( 下 称 《通 知》) ，提 出 “医疗机构科学、规范开展智慧医院建设”的发展框架，指导医院科学、合理、有序开发、应用智慧服务信息系统。2020 年 5 月 21 日，国家卫生健康委办公厅发布 《关于进一步完善预约诊疗制度加强智慧医院建设的通知》中明确指出加强推广实名制预约，推进技术升级避免出现 “网络倒号”情况。
在智慧医院建设的过程中，实名制诊疗作为信息化的核心要素衍生出不同的表现形态。但患者法律意识的不断觉醒及 “大数据”时代带来的数据安全问题，为实名制诊疗的推进带来了巨大的挑战。本文在系统梳理我国当前实名制诊疗政策的基础上，回顾我国实名制诊疗运行现状，借助实名制诊疗所涉及不同利益相关者的态度分析，深入剖析实名制诊疗政策推行存在的挑战，并提出具有可操作性的实现路径。
1 实名制诊疗相关政策现状
随着 “互联网医院”建设的逐步推进和医疗卫生行业信息化水平的提高，为进一步解决人民群众看病难的问题，推进医疗行业有序健康发展，实名制诊疗应运而生。从我国政策方面溯源，早在 2009 年 10 月，卫生部下发 《关于在公立医院施行预约诊疗服务工作的意见》，首次提出 “预约挂号和就诊时应要求患者使用本人的身份证等有效证件实名办理”。2016 年 3 月，国家卫计委、中央综治办、公安部、司法部等 4 部委联合出台 《关于进一步做好维护医疗秩序工作的通知》，明确要求 “严格落实实名制预约挂号制度”。
2017 年 2 月，国家卫计委发布 《深入落实进一步改善医疗服务行动计划重点工作方案》中也指出 “推行实名制预约诊疗，加强预约患者身份识别”。2018 年 12 月，国家卫健委在 《关于加快推进电子健康卡普及应用工作的意见》中要求各级医疗机构 “加强居民健康标识统一注册和实名制就医管理”。见表 1。
纵观 2009 - 2020 年我国关于实名制诊疗出台的有关政策及文件，可以发现，多以鼓励实名制诊疗、探索实名制诊疗、积极推进实名制诊疗为主要政策导向。未有相关强制要求就医实名制的依托支撑法律及条例，同时也缺少政策强制性约束性限制。且制度层面多在强调实名制挂号，即挂号环节要求实名建档，对诊疗的其他环节如就诊、检查等并未明确要求。笔者认为 “实名制”诊疗是指在就医的整个环节均应实名，从建档挂号、诊室就诊、医疗检查、缴费、治疗等所有涉及到患者身份信息的步骤，患者均应提供真实有效的身份信息。各地医疗机构在政策引导下进行 “实名制” 的建设路径及完成进度也不尽相 同。江苏省苏北人民医院于 2019 年全面落实实名制，院内设置人脸识别自助设备，通过人像比对进行实名认证，开设公安窗口进行人工核验，实名率由 47% 上升至98. 3%[2]。与美国、加拿大、澳大利亚及欧盟等国家对比，其较早就投入大量经费开展卫生信息化建设项目，建设以电子健康档案为 核 心 的 “实 名 制” 诊疗配套信息系统，其相应的就诊流程等也非常完善，甚至在美国等国家有明确法律规定，就医没有实行实名制是一种违法行为[3，4]。因此，我国目前实名制诊疗政策仍然处于初步的探索阶段。
2 实名制诊疗实际运行情况
尽管国家制度层面持续推进实名制诊疗，但各地医疗机构受到利益相关者间制衡、政策环境、信息建设能力影响，呈现出不同的实名制诊疗政策表现形式。共性是医疗机构通过身份证或者医保卡这一介质以实现实名建档挂号，病人需携带身份证或医保卡就诊，如提前在手机上进行预约挂号，则需要先进行身份实名认证[5]。这是目前我国医疗机构推行实名制诊疗的基础举措，但结合笔者所在城市各级医疗机构情况，实名制诊疗只是要求就诊信息的 “实名”，并未对实名信息的准确性及真实性进行验证，即并未验证该就诊信息是否为就诊者本人的实名信息。不实的患者信息可能会对医生治疗方案制定、传染病控制、公共卫生安全甚至社会公平公正等方面造成隐患。
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在我国实行实名制诊疗比较早的北上广苏等地，医疗机构对制度的理解及执行落实程度更深刻，集中体现在 “警 - 医联动”模式更完善、更系统、更有效。例如南京医科大学第一附属医院积极开通 “警 -医实名制在线核查平台”，医院设立 “实名制就诊患者信息核查处”，将患者信息和照片采集后上传至派出所工作平台，民警在户籍系统筛查确认后反馈至医院，为患者建立就诊档案提供了真实有效的依据[6]。对于用手机进行实名认证的患者，需要手机端填写身份证号码同步上传患者本人手持身份证证件的照片，医院实时在系统后台进行审核认证。陆军军医大学第二附属医院建立覆盖院内就诊全流程的患者身份验证体系，院内建立临时身份证明自助办理系统，接入公安 “云搜索”系统，同时实施就诊各环节的头像比对[7，8]。苏北人民医院引入公安人工窗口及实名认证自助机，依托公安部人口库，通过智能人脸识别技术确认患者身份，医院也与当地信息中心居民身份验证系统对接，实现通过输入姓名、身份证号进行实名制认证[9]。
3 实名制诊疗相关利益者分析
通过对官方网站、CNKI 等实名制诊疗的相关研究及典型案例回顾发现其主要利益相关者包括患者、医疗机构、保险单位、卫生行政部门。如表 2 所示，医疗机构、保险单位及行政部门三方利益集团对实名制政策持强支持态度，仅有患者一方是弱支持意愿。三方强支持利益集团的施行优势主要体现在提高有效医疗服务效率、优化流程管理、维持医疗秩序，提供法律追责依据等方面，弱势则为身份信息的有效核验及身份信息的安全管理。制约患方实行实名制诊疗的主要因素为身份信息及健康信息的泄漏风险，其对隐私保护持有高度感知状态。
4 实名制政策实施阻碍原因分析
4. 1 顶层设计缺少路径及法律支持
尽管推行实名制诊疗是近年来国家改善医疗服务、提高医疗服务质量的重要方针政策，也是各地医疗机构优化管理的重点举措，但从顶层设计上溯源不难发现，国家政策仅提出实名制诊疗推行要求，并未对实名制诊疗进行概念界定，对实名制的深度及诊疗的全过程并未提出明确要求，也无相关具体指导指南或实施方案，未从政策层面强调卫生系统与公安系统的具体对接，更无政策落实督查标准，同时也缺少落实措施的强制性法律支持或政策支持。各地医疗机构缺少明确的建设路径，因此在探索落实政策中呈现参差不齐的表现形式。
4. 2 医患双方安全文化缺失
大众安全意识的增强与社会信用体系的完善是社会进步的体现，但医疗行业涉及生命健康，医患双方更需坦诚相待。患者对安全文化的缺失主要体现在对真实身份信息及健康信息的隐瞒，有不少患者会因担心隐私泄露盗用其他人身份信息就诊，特别是患有性病、传染病或有生殖相关疾病的病人。也有患者购买商业保险前为避免产生相关疾病就诊记录伪造个人信息就诊或为获取商业保险理赔金额冒名顶替就诊，这类因金钱利益关系而产生的信息失实也同样存在于居民医保、职工医保中。医疗机构对安全文化的缺失主要体现在机构对病人身份信息、健康信息保护不力，医生保护患者隐私意识薄弱、医院信息系统安全性能低、信息安全管理制度不完善等造成患者隐私信息泄露，最终失信于患者。
4. 3 实名制诊疗实施方缺乏有效校验身份技术路径
医疗机构职责是为真实患者提供医疗服务，施行实名制诊疗政策更有利于保障医疗质量与安全。但从患者建档挂号、诊室就诊两个涉及信息真实性的重要环节来看，大多医疗机构尚缺乏有效检验患者身份信息的技术路径。不少医疗机构的患者建档挂号只需提供身份证甚至身份证号码即可，医院人员无有效渠道去验证该身份信息是否属实，是否和就诊人准确对应。诊室就诊中医生仅口头询问患者进行身份确认，也无有效的方式来验证患者所述信息是否属实。医疗机构在任意就诊环节中均没有有效的手段及方式去校验患者身份信息真实性、准确性。
5 实名制诊疗有效推行的建议
医疗行为中，患者身份信息及健康信息不实不仅不利于医院提供安全有效的治疗方案，造成医疗纠纷隐患，也不利于疾控部门准确及时地开展病历监测和流行病学调查，极易造成传染病扩散，危害公共卫生安全。因利益关联产生的信息不实就诊行为属于骗保诈保，也不利于社会公平及社会信用体系的建设。因此，有力有效推行实名制诊疗措施势在必行。
5. 1 加强制度建设，完善顶层设计
卫生行政主管部门进一步加强实名制诊疗制度建设，明晰政策界定，细化实施方案，具体推行标准，强调政策执行原则性。借鉴新冠肺炎疫情结束后发热患者实名就诊模式，提高全民身份信息意识，强调政策执行的强制性，并配套完善医院实名认证系统。发热患者来院就诊必须完成刷卡身份识别过程，院内就诊信息实时上传疫情防控指挥部系统，这一举措对我国疫情防控做出巨大贡献[10]。医疗机构积极推进并加强卫生系统与公安系统的对接工作，扩大深化 “警- 医”联动模式的职责范围，发挥公安系统在医疗机构中的身份识别与校验功能，扩大驻院警职责范围，配合做好院内患者身份实名工作，可探索实施医疗机构现场自助临时身份证办理、建档挂号诊室就诊人脸识别。
5. 2 加强安全文化教育，完善诚信体系
加强医患双方安全文化及诚信教育，医疗机构可联合司法部门、公安部门多渠道、多方式进行宣教，强化病人实名就诊意识。医院加强医生职业道德建设及院内医疗信息系统安全建设，把保护患者信息安全宗旨细化到医疗服务各个环节，规范医护人员的诊疗行为，建立健全诚信工作规范，提高医患双方互信度，为实名制诊疗营造诚信环境[11]。
5. 3 加大系统投入，促进有效校验
在医疗机构中搭建身份校验系统，安排专人协助开展相关工作，尤其是在患者建档环节及诊室就诊环节，采用医院公安、线上线下双检验的方式，通过人脸识别或其他辅助验证方式[12，13]，严格控制患者建档信息的真实、有效。医生诊室内设置人脸识别系统，核验患者身份，确保就诊信息的真实有效。甚至建立全信息化实名验证体系，除预约挂号环节以外的其他诊疗环节均进行实名验证。——论文作者：冯 姝1 ，张 静1 ，冯 滔1 ，王 莹2
文章名称：利益相关者视角下实名制诊疗的有效推进路径
