分类：医学论文 时间：2021-11-23 热度：445
【摘要】 背景 家庭医生签约服务是我国医药卫生体制改革的一项重要任务。目前我国所有区(县)均开展家庭医生签约服务工作，但现行绩效考核指标难以充分调动医务人员的积极性，因此形成一套科学有效的绩效考核指标体系具有重要意义。目的 构建我国家庭医生签约服务绩效评价指标体系，以促进我国家庭医生签约服务有效推进。方法 通过查阅相关政策文件、国内外文献及使用成熟的评估工具，并经过小组讨论初步拟定指标池，设计了德尔菲专家咨询表。于 2020 年 3—5 月，在全国范围内选择在该领域经验丰富的专家 30 名，经两轮专家咨询，构建了我国家庭医生签约服务绩效评价指标体系。结果 两轮专家咨询表均全部收回且有效，专家积极系数为 100.0%，30 名专家权威程度系数(Cr)为 0.850~1.000，平均值为 0.913，均达到可接受标准。第一轮专家咨询一、二、三级指标的重要性专家协调系数分别为 0.144(P<0.05)、0.254(P<0.01)和 0.268(P<0.01)，第二轮专家咨询一、二、三级指标的重要性专家协调系数分别为 0.158、0.354 和 0.495(P 均 <0.01)，专家意见逐渐趋于一致，评价结果稳定、可靠。最终构建的我国家庭医生签约服务绩效评价指标体系包括结构质量、过程质量和结果质量 3 项一级指标、10 项二级指标和 59 项三级指标。结论 咨询专家具有很高的积极性，且专家的权威程度较高。经两轮咨询，专家对一、二、三级指标的评价意见趋于一致，有足够的协调性，本研究构建的我国家庭医生签约绩效评价指标体系结果可信。
【关键词】 家庭医生签约服务;绩效工资;指标体系;德尔菲技术
家庭医生签约服务是我国医药卫生体制改革的一项重要任务[1]。截至 2017 年底，全国 95% 以上的城市开展家庭医生签约服务工作[2]，2020 年我国将基本实现家庭医生签约服务制度全覆盖[3]。截至 2018 年底，全国共开展签约服务的家庭医生团队 38.2 万个，重点人群家庭医生签约覆盖 3.2 亿人，覆盖率达 71.3%[4]。与此同时，多地出现签约数量“造假”或者“签而不约” 的现象[5]。有研究显示，2019 年我国家庭医生签约服务利用率仅为 6.9%[6]。一方面，基层医疗卫生机构向居民提供的签约服务针对性不强，以居民健康需求为导向的个性化签约服务开展不足，居民获得感不强，签约服务面临“服务质量不高”的问题[7-8];另一方面，作为签约服务提供方的基层医疗卫生机构也身处困境，多项研究显示家庭医生签约服务面临全科医生人才短缺、工作任务量大、待遇低、居民认识不到位、基层医疗卫生机构药品配备不足、信息化建设不完善等各种问题，家庭医生团队成员的工作积极性不能被充分调动[9-11]。
目前我国所有区(县)均开展家庭医生签约服务工作，但对家庭医生签约服务工作的实施尚未形成一套完整的、科学的、规范的绩效评价指标体系[11]。现行的社区卫生服务绩效考核制度中绩效考核指标设计存在一定的弊端，难以充分调动医务人员的积极性和潜能[12]。随着社区卫生服务改革的深入，社区卫生服务中心现有的配套管理方案已经无法适应家庭医生制度下的考核机制[13]。家庭医生签约服务的绩效评价一直是我国家庭医生模式探索中的重点内容[14]。2018-04-02，国家卫生健康委员会办公厅发布《关于做好 2018 年家庭医生签约服务工作的通知》(国卫办基层函〔2018〕209 号)[15]，提出要加强签约服务的考核与评价，完善以签约对象数量与构成、服务质量、居民满意度、医药费用控制、签约居民基层就诊比例等内容为核心的评价考核指标体系。本研究在分析国内外文献、典型国家和地区相关绩效评价指标体系的基础上，采用改良 Delphi 法，构建了一套符合我国国情且行之有效的、系统的、科学的绩效评价指标体系，这对我国家庭医生制度的顺利实施具有重要意义。
1 对象与方法
1.1 专家遴选 根据研究的目的和内容，研究者制定了专家遴选标准。(1)地域：按照比例分层抽样，从我国东部、中部、西部三大区域选取专家，因东部地区家庭医生签约服务工作开展较早，模式较为成熟，专家经验相对丰富，适当增加了东部地区专家人数。(2)专业经验：从国家卫生健康委、清华大学医院管理研究院、上海复旦大学公共卫生学院、上海交通大学公共卫生学院、华中科技大学公共卫生学院、华西医院等教授名单中及北京、上海、安徽、四川等省份的社区卫生服务中心家庭医生名单中优先选取多年从事家庭医生相关工作或研究的专家，保证专家对家庭医生签约工作具有全面的认识和见解。(3)全面性：除社区卫生服务中心的家庭医生外，研究者还选取了全科医学兼医学教育或兼医院管理或兼公共卫生的专家，以保证参与者在专业领域上的全面性。本次咨询共邀请来自全国 13 个单位的 30 名符合上述要求的专家参与。
1.2 研究方法
1.2.1 初步拟定评价指标体系并设计专家咨询表 由 1 名高级职称教授、1 名副研究员、1 名中级职称教师、 1 名双硕士学位科研助理、1 名博士后及 7 名硕士研究生组成了项目协调小组，根据前期查阅的政策文件、文献研究和成熟评估工具等[8，16-19]，经多次组内讨论初步拟定评估指标条目池并设计专家咨询表。该评价指标体系包括家庭医生签约服务的结构质量、过程质量和结果质量 3 个一级指标，一级指标下设 10 个二级指标、 59 个三级指标。专家咨询表包括研究背景及研究目的、专家基本情况、专家权威程度量化表和指标评价表等部分。专家权威程度量化表调查了专家对各级指标的熟悉程度，以及理论分析、工作经验、对国内外同行的了解和直觉 4 个因素影响专家判断的程度。指标评价表包括一级、二级和三级指标的指标名称、指标内涵、评价计分方式，以及对指标的重要性和可行性的评价，其中重要性评价采用 9 级评分，1 分为最差，9 分为最好;可行性评价采用“是、否”选项设置。
1.2.2 专家咨询 于 2020 年 3—5 月对 30 名专家通过邮件的形式进行 Delphi 法咨询。第一轮咨询在邮件中向专家提供第一轮专家咨询表和相关指标体系参考资料(家庭医生制度发展较成熟国家和地区的指标体系，如美国、英国、中国台湾)，请专家根据自己的判断并参考相关资料填写专家咨询表，对指标的重要性和可行性进行打分，并对指标的内涵和评价计分方式提出意见。收集整理第一轮专家咨询结果后，根据专家对指标的打分及意见，经过小组讨论并咨询部分专家后对指标进行修改，设计了第二轮专家咨询表和初步的评估问卷，请专家参考评估问卷及第一轮咨询的统计结果，在第二轮专家咨询表上对修改后的全部指标的重要性和可行性进行打分，并再次对指标内涵和评价计分方式提出意见。回收第二轮咨询表后再次进行数据整理，专家意见趋于一致，从而构建我国家庭医生签约服务绩效评价指标体系。
1.3 统计学方法 采用 Excel 2019 和 SPSS 20.0 统计软件进行数据录入及统计分析，计数资料以相对数表示。计算专家积极系数、专家权威程度、各项指标的算术均数、满分比、变异系数及专家意见协调系数[20]。专家积极系数用专家咨询表的有效回收率表示[21];专家权威程度系数表示专家意见的权威程度，为熟悉程度和判断依据的算术平均值，由专家自评[22];专家意见协调程度用 Kendall 协调系数表示[23]，以 P<0.05 为差异有统计学意义。重要性和可行性评分平均分 <7 分或变异系数 >25% 的指标考虑删除，在综合考虑指标科学性和全面性的基础上，结合专家意见在小组内讨论后对指标进行修改和取舍。最后，采用 YAAHP V12.5 软件对层次分析法(AHP)的结果进行计算，得到每个指标的权重。评价指标的组合权重，多采用乘积法来获取，乘积法计算是将低层次评价指标在中层次评价指标中的权重分配、中层次评价指标在高层次评价指标中的权重分配和高层次评价指标在所有评价指标中的权重分配进行乘积计算，以求得低层次评价指标的组合权重，如三级指标组合权重 = 一级指标相对权重 × 二级指标相对权重 × 三级指标的相对权重。
2 结果
2.1 专家基本情况 30 名专家中，博士研究生学历 13 名，硕士研究生学历 8 名，本科学历 9 名;正高级职称 18 名，副高级职称 7 名，中级职称 5 名;工作年限 >30 年 5 名，21~30 年 9 名，10~20 年 14 名，<10 年 2 名; 15 名专家专业领域为临床医疗和医院 / 社区卫生机构管理者，12 名为科学研究领域专家，4 名为评审评价领域专家;16 名咨询专家对本次咨询内容熟悉，14 名较熟悉(表 1)。
2.2 专家积极系数 两轮专家函询均发出专家咨询表 30 份，收回 30 份，专家积极系数均为 100.0%。第一轮 22 名专家提出意见，第二轮无专家提出意见。
2.3 专家意见的权威程度 30 名专家的熟悉程度系数为 0.900，判断依据系数为 0.927，权威系数为 0.913，权威程度为 0.850~1.000。
2.4 专家意见协调程度 第一轮专家咨询的一级指标 Kendall 协调系数为 0.144，差异有统计学意义(P<0.05);二级指标 Kendall 协调系数为 0.254，三级指标 Kendall 协调系数为 0.268，差异均有统计学意义(P<0.01)。第二轮专家咨询的一级指标 Kendall 协调系数为 0.158，二级指标 Kendall 协调系数为 0.354，三级指标 Kendall 协调系数为 0.295，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表 2。
2.5 专家咨询结果 第一轮专家咨询全部一级指标的重要性评分平均分 >7 分且变异系数 <25%，故保留全部一级指标;二级指标中“社会认同”平均分 <7 分，专家认为该指标主观性大，易造成形式主义风气，经课题组专家小组讨论，删除该指标，其他二级指标均保留;三级指标中的“总费用超额情况”“药品总费用超额情况”“签约居民人均医疗费用”“签约居民医疗费用支出年度变化”“旌旗表扬信”的重要性评分平均分 <7 分，故删除。
根据 22 名专家给出的指标修改意见，经小组讨论并咨询专家后，增加 2 项二级指标“团队培训”和“信息系统”：“团队培训”包括“相关法律、法规培训”“相关业务服务能力培训”“交流沟通技巧培训”“信息服务系统使用培训”;“信息系统”包括“社区信息系统建设”和“信息系统是否与上级医院互联互通”。
对以下 4 项三级指标的指标内涵和表述进行了修改：“慢性病规范管理”修改为“其他慢性病规范管理”，避免与条目中高血压、糖尿病健康管理及控制重复;将 “家庭医生签约率”和“有效签约率”合并为“有效签约率”，避免形式主义和签而不约的情况，不再强调签约率;考虑到数据采集的可及性，经专家研讨将“医疗费用”的内容调整为“签约居民社区医疗总费用”“签约居民社区药费比例”“签约居民社区人均医疗费用年度变化”;“不良事件汇报”内容包括警告事件、不良后果事件、未造成后果的事件、隐患事件，与之重复的条目去除。
第二轮专家咨询全部一、二、三级指标的重要性评分均值 >7 分且变异系数 <25%，没有专家提出意见，故保留全部一级、二级和三级指标。第二轮专家评分情况结果见表 3，共包括一级指标 3 个、二级指标 10 个、三级指标 59 个。
2.6 权重分配 本研究将改良 Delphi 专家咨询的结果采用 YAAHP 11.2 软件对 AHP 结果进行计算，得到每个指标的权重。结果显示，在 3 项一级指标中，重要性的排序依次为“结果质量”“过程质量”“结构质量”，其权重值分别为 52.78%、33.25% 和 13.97%;10 项二级指标重要性排序的前三位是“服务质量”“基本公共卫生”“管理质量”，其组合权重值分别为 38.13%、 16.41% 和 10.82%;59 项三级指标重要性排序的前三位是“传染病疫情报告及时率”“签约居民满意度评估”“老年人健康管理率”，其组合权重值分别为 8.17%、6.24% 和 4.33%，见表 3。
3 讨论
3.1 专家咨询结果的可靠性 Delphi 法要求专家人数为 15~50 名[24-25]，本研究纳入了 30 名专家，符合人数要求。专家的代表性、权威性和积极性会直接影响咨询结果的科学性和可靠性，本研究纳入专家涵盖了临床医疗、评审评价及科学研究等领域，并兼顾了医院、社区卫生机构管理工作，具有丰富的临床、管理和科学研究的经验，能为指标体系提出建设性意见。专家两轮咨询表的有效回收率均达 100.0%，并给出了详尽的修改意见。本研究的咨询专家权威程度平均值为 0.913，达到可接受的标准(一般认为专家权威程度在 0.7 以上可以接受)，保证了指标预测的精确度。第一轮德尔菲咨询问卷结果显示，二级指标和三级指标的 Kendall 协调系数分别为 0.254 和 0.268，第二轮分别为 0.354 和 0.495(P<0.01)，说明专家意见趋于一致，咨询结果可靠。
3.2 指标体系构建和权重确定的科学性 德尔菲法的核心是通过匿名方式对专家们的意见进行两轮及以上咨询征求，作为一种综合专家意见的方法，被广泛应用于多个领域的评价实践。本研究通过对我国家庭医生签约服务政策进行深入分析，在运用文献分析的基础上，以 Avedis Donabedian 提出的医疗质量评价三层次理论，即 “结构 - 过程 - 结果”[26-27]，构建了符合我国国情的家庭医生签约服务绩效评价指标体系。该体系包括结构质量、过程质量和结果质量 3 个一级指标，团队规制、人才队伍、团队培训、信息系统、签约服务、基本医疗、基本公共卫生、服务质量、医疗费用及管理质量 10 个二级指标及 59 个三级指标。本研究构建的家庭医生签约服务绩效评价指标体系兼顾理论和实践两方面，涵盖了服务基础、服务过程和服务效果 3 个维度，体现了绩效评价指标体系的全面性原则。
权重系数是表示某一指标在指标体系中的重要程度，表示在其他指标不变的情况下，该指标的变化情况及对结果的影响。用于确定权重系数的方法有专家咨询法、AHP、秩和比法(RSR)等主观赋权法和客观赋权法。由于使用单一赋权法确定权重系数容易出现偏倚，因此本研究综合采用专家咨询法和AHP确定权重系数，把主观判断数学化，减少主观判断产生的误差。本研究权重计算结果显示，3 项一级指标重要性排序依次为 “结果质量”“过程质量”和“结构质量”;10 项二级指标重要性排序前三位依次是“服务质量”“基本公共卫生”“管理质量”;59 项三级指标重要性排序前三位依次是“传染病疫情报告及时率”“签约居民满意度评估”“老年人健康管理率”。我国家庭医生签约服务绩效评价是一个持续的、连贯的过程，如结构质量中的全科医生团队构建和人才培养直接影响过程质量，而过程质量的好坏则会反映在结果质量的考核当中，本指标体系结果质量 52.78%、过程质量 33.25% 及结构质量 13.96% 的权重分配符合家庭医生签约服务绩效考核的实际情况。一方面，在家庭医生签约服务实际考核评估中，结果质量中服务质量、管理质量是最直观、最重要的评价因素;另一方面，目前我国全面推动重点人群的签约服务，截至 2018 年底，重点人群家庭医生签约覆盖率达 71.3%，也是基本公共卫生重点管理人群，因此， “服务质量”“基本公共卫生”“管理质量”在家庭医生签约服务绩效考核二级指标中占有举足轻重的地位。由于疫情影响及社区老年人健康状况的突出及满意度调查的普及，本体系中服务质量的“传染病疫情报告及时率”和“老年人健康管理率”及管理质量的“签约居民满意度评估”在三级指标中占比较大，较真实地反映了我国家庭医生签约服务绩效评价的现状与处境。综上所述，该指标体系的权重分配具有一定的客观性和科学性。
3.3 构建我国家庭医生签约服务绩效评价指标体系的意义 分级诊疗模式是建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”就医制度，推动形成“小病在基层，大病到医院、康复回社区”合理就医格局的关键环节，是深化医药卫生体制改革，实现医疗资源合理利用，缓解“看病难、看病贵”的重要举措[28]。分级诊疗模式能否取得理想效果，在很大程度上取决于基层医疗服务体系能力的提高。而建立有效、完善的家庭医生制度是实现分级诊疗、提高基层医疗卫生机构服务能力的重要环节[29]。然而，家庭医生制度在本土化过程中面临重重困难，目前仍然处于摸索、尝试阶段，如何在本土化的诸多挑战中寻找适合我国国情的家庭医生制度是亟须解决的问题。当前，迫切需要制定科学、有效的我国家庭医生制度的执行发展模式及综合评价指标体系，这是快速提高我国家庭医生制度的医疗服务质量与安全管理水平的必然路径[30]。
相比之下，英国、美国及我国台湾地区家庭医生制度发展较早，目前已经发展较为成熟，具有较为完整的家庭医生签约服务绩效评价体系。如美国以价值为本的按绩效付费(VBPFP)体系主要用于衡量全科医生组织的医疗质量，由临床医疗质量、提高医疗水平的信息、患者体验三大版块共计 36 个指标组成[31]。英国国家医疗服务体系(NHS)从 2004 年开始，对家庭医生实行新的签约合同，同时引入质量 - 结果框架(QOF)[32]。 QOF 是基于临床实践、公共卫生、服务数量和质量及患者体验的一套绩效评价指标体系。我国台湾地区以资源投入为基础的相对价值比率(RBRVS)包括医师工作量相对值、执业成本相对值两部分，分别对应医疗项目临床所需投入的医师成本和除医师外其他医疗资源投入成本[33]。该类指标体系的指标比较详细，对临床质量要求较高，因英、美等西方发达国家几乎是全面签约家庭医生状态，因此指标体系并没有签约服务数量的条目。而我国家庭医生签约服务起步较晚，虽在功能、流程等方面有一定的界定，但在医疗质量、公共卫生、患者体验等方面仍处在探索阶段，西方国家成熟的指标体系并不能满足我国现阶段家庭医生制度推行的需求。——论文作者：孙彩霞 1 ，司驷骏 1 ，蒋锋 2 ，刘庭芳 1*
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