分类：医学论文 时间：2021-09-03 热度：99
【摘要】目的了解乌鲁木齐市城市社区居民对家庭医生签约服务内容的需求情况，为做实做细家庭医生签约服务提供对策建议。方法于2019年5月，采用多阶段、随机抽样法抽取乌鲁木齐某区居民600例，采用自行设计的调查问卷进行调查，用多重线性回归分析探讨其影响因素。结果城市社区居民签约服务需求内容排在前三位的分别是：0～6岁儿童/孕妇/老年人健康管理，预防接种服务及社区现场急救;不同性别、年龄、文化程度、婚姻状况、月收入、职业、医疗保险类型及有无慢性病的社区居民对签约服务内容的需求差异有统计学意义(P<0.05)。多重线性回归分析结果显示，性别、医疗保险类型、年龄、月收入是影响城市社区居民对家庭医生签约服务内容需求的因素(P<0.05)，女性居民相比男性的需求明显增加(β=2.091)，有职工基本医疗保险居民相比城乡居民医疗保险居民需求增加(β=2.761)，不同年龄居民签约服务需求不同，70岁以上居民需求最大(β=11.604)，月收入为3000～<5000元(β=6.279)与5000元及以上(β=6.651)的居民对签约服务需求相比月收入低于2000元的居民需求增加。结论乌鲁木齐市城市社区居民对目前已经开展和拟开展的各项服务都有不同程度需求，需求程度最高的三项服务内容为0～6岁儿童/孕妇/老年人健康管理，预防接种服务及社区现场急救。从居民的需求层面出发，建议进一步优化签约服务内容，为居民提供多层次的签约服务内容，提高对重点人群的服务水平，并考虑签约居民的经济承受力，推出有偿化服务包，提高签约服务的吸引力，提升签约居民的获得感。
【关键词】家庭医生;签约服务内容;需求
2014年，乌鲁木齐市家庭医生签约服务开始试点推行，同年原乌鲁木齐市卫生局出台了《关于印发乌鲁木齐市城市社区家庭医生签约式服务实施方案(试行)的通知》(乌卫基妇〔2014〕30号)文件，要求加强家庭医生签约工作的督导考核，保证基层医疗卫生机构实事求是、规范开展家庭医生签约式服务工作。2015年，原乌鲁木齐市卫生局印发了《关于做好2015年家庭医生签约式服务工作的通知》，要求各区(县)将家庭医生签约式服务列入到基本公共卫生服务项目绩效考核、综合目标考核指标之中。2017年，乌鲁木齐市七区一县全面推行家庭医生签约服务，初步形成家庭医生团队服务模式。2018年，国家卫生健康委员会办公厅印发《关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知》(国卫办基层函[2018]209号)文件中指出，要做实做细家庭医生签约服务，把工作重点向提质增效转变，不断提高居民对签约服务的获得感和满意度[1]，为群众提供全方位、全周期的健康服务，也是提升基层医疗机构服务能力的重要方面。在学习、借鉴各地签约服务制度的基础上，为进一步深化、细化、实化乌鲁木齐市家庭医生签约服务工作，2018年，乌鲁木齐市政府颁布了《乌鲁木齐市家庭医生签约服务工作指导方案(试行)》的通知，对家庭医生签约基地、家庭医生团队的组建及分工做了相应要求，明确了家庭医生签约服务的主要任务，使家庭医生签约服务工作逐渐规范化[2]。本研究以乌鲁木齐市某区居民为调查对象，旨在了解居民对社区机构已开展和将要开展的基本医疗服务及公共卫生服务项目的需求及影响因素，为进一步优化签约服务内容提出建议，为乌鲁木齐市相关部门制定及出台家庭医生签约服务实施方案，保证签约服务有效运行提供实证研究基础。
1对象与方法
1.1研究对象
于2019年5月，采用多阶段、随机抽样法抽取乌鲁木齐某区城市社区居民600例，以问卷有效回收的595例为研究对象。具体抽样方法为：首先，选取乌鲁木齐某区的6个街道，平均每个街道拟抽取100例居民;其次，根据居民比例进行概率比例规模(PPS)抽样，每个街道随机抽取2个居委会;然后，在每个居委会中采用简单随机抽样法抽取2个居民小区;再者，在每个居民小区中采用简单随机抽样法抽取25户家庭作为调查户;最后，采用Kish选择法[3]，在每个调查户中随机抽取1例居民作为最终调查个体。
1.2调查内容
在文献研究和专家咨询的基础上，自行设计调查问卷，调查表共包括两部分内容，第一部分为人口社会学特征，包括性别、民族、年龄、婚姻状况、健康状况、文化程度、月收入、是否有慢性病、医疗保险类型、职业类型、户籍情况等;第二部分内容为需求量表，对于各项需求程度采用Likert五点量表法[4]，分为不需要、不太需要、有点需要、需要和非常需要五个程度。问卷由调查员填写，在调查前对调查员进行严格的培训，调查中得到相关部门的协助，先进行预调查，通过系数法对社区居民问卷进行内部一致性信度检验，问卷Cronbach'sα为0.96，结构效度KMO值为0.95，问卷结构信效度良好。
1.3统计分析法
运用Epidata3.1软件进行数据录入和核查，利用SPSS23.0软件描述和分析数据，采用描述性统计方法分析调查对象的基本人口学信息，采用多元逐步线性回归分析等方法探讨居民对家庭医生签约服务内容需求的影响因素，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1社区居民基本情况
受调查的595名居民中，男性282人(47.4%)，女性313人(52.6%);25岁及以下104人(17.5%)，25～<40岁175人(29.4%);文化程度以高中/中专为主，占38.0%;月收入在3000～<5000元的最多，占42.2%;已婚人群占72.9%;参加城乡居民医疗保险的占49.7%，职业为个体/从商户的居民占23%，患有慢性病的占19.7%。见表1。
2.2城市社区居民对家庭医生签约服务内容的需求情况
通过Likert量表调查城市社区居民对基本医疗服务及基本公共卫生服务的需求程度，评价的等级划定分为不需要、不太需要、有点需要、需要和非常需要五个程度，评分采用Likert5分法，不需要为1分，不太需要为2分，有点需要为3分，需要为4分，非常需要为5分。在16项具体内容需求调查中，通过对各项目需求得分排序，排在前三位的0～6岁儿童/孕妇/老年人健康管理、预防接种服务及社区现场急救的需求，平均得分分别为(3.69±1.02)分、(33.64±1.039)分、(3.62±0.999)分;排在后三位的是对肺结核患者健康管理、中医药健康管理和卫生计生监督协管的需求。见表2。
2.3城市社区居民对家庭医生签约服务内容需求的影响因素
2.3.1不同个体特征居民家庭医生签约服务内容总需求的比较将城市居民对家庭医生签约服务16项内容的需求总评分作为因变量，居民的人口社会学12项基本情况指标为自变量做单因素方差分析，结果发现，除户籍、健康状况外，不同性别、年龄、文化程度、婚姻状况、月收入、职业、医疗保险类型及有无慢病的社区居民对签约服务内容需求的影响差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
2.3.2城市社区居民对家庭医生签约服务内容需求的影响多因素将城市居民对家庭医生签约服务内容的需求总评分作为因变量，以单因素结果中有统计学差异的变量(分别为性别、年龄、文化程度、婚姻程度、月收入、职业、医疗保险类型、有无慢病等8项)指标为协变量，对无序多分类的变量如婚姻状况、职业、医疗保险类型设置哑变量，进行多重线性回归分析，采用进入法筛选(α入=0.05，α出=0.10)。
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多因素分析结果显示，城市社区居民的不同性别对家庭医生签约服务内容的需求程度有明显影响，女性居民相比男性的需求明显增加(β=2.091)，医疗保险类型中，有职工基本医疗居民相比城乡居民医疗居民需求增加(β=2.761)，不同年龄对居民签约服务需求影响不同，70岁及以上居民需求最大(β=11.604)，月收入为3000～<5000元(β=6.279)与5000元及以上(β=6.651)的居民对签约服务需求相比月收入低于2000元的居民需求增加。见表4。
3讨论与建议
3.1城市社区居民对家庭医生签约服务内容的需求
本调查结果显示，在签约服务内容需求方面，城市社区居民对目前已经开展和拟开展的各项服务都有不同程度的需求，需求程度最高的五项服务内容为0～6岁儿童/孕妇/老年人健康管理、预防接种服务、社区现场急救、高血压/糖尿病患者健康管理及健康教育，这说明居民对健康管理相关的服务需求较为紧迫，健康管理也是国内外学者都认同的社区服务，在国外家庭医生签约服务中处于优先地位，欧美国家都从中获益，刘薇薇[5]、谭华伟[6]及杨仁聪[7]等研究也表示，随着老龄化社会和人口政策的调整，老年护理、妇幼保健以及儿童的预防接种等相关服务需求变得极为迫切。健康管理，尤其是重点人群的健康管理，也是当前签约服务提供的重点，这表明需求与供给是一致的。老年人是伤害发生率较高的群体，他们很大一部分人处于独居状态，由于自身生理、心理状态及社会功能的减弱，应对突发事件的能力也减弱[8]，因此社区居民对现场急救服务的需求程度较高。居民对中医药等相关服务的需求程度不高，这与其他研究有所差异[9]，居民的认知程度决定对签约服务的需求，乌鲁木齐市家庭医生签约服务处于试行并全面推广时期，因此在制定签约服务项目时需对居民作详细解读，提高居民对签约服务的认知程度，增加签约吸引力。
3.2城市社区居民对家庭医生签约服务内容需求的影响因素分析
社区居民对家庭医生签约服务的需求与居民的基本情况有一定关联，此结果与其他学者研究一致[10]。本研究显示，性别、年龄、月收入及医疗保险类型等对社区居民签约服务需求程度有显著影响，调查发现，女性相对于男性更加需要家庭医生签约服务，这可能是女性作为家庭的健康管理者，更加关注健康[11];年龄越大需求越高，老年人本就是签约服务的重点人群，老年人的主观签约需求为签约服务的推行创造了有利条件;我国基本的医疗保险保障制度包括城乡居民和城镇职工基本医疗保险，而职工医疗保险的报销比例最高，家庭负担相对就低，因此有职工医疗保险的居民签约服务需求较高，医疗保险影响签约服务的可及性[12];家庭经济状况越好，医疗支付能力更高，疾病经济负担越轻，家庭医生式养老服务需求越大;低收入水平老年人医疗支付能力低，疾病负担重[13]。因此，根据需求的影响条件在制定家庭医生签约服务内容及收费政策时，要充分考虑城市社区居民的多层次需求及经济承受能力，以便家庭医生签约服务的全覆盖推广。
3.3建议
3.3.1因地制宜，推出多样化签约服务内容为更好满足居民的实际需求，考虑采用多元化服务方式为不同居民提供多样化的签约服务内容，提供丰富有效的签约服务内容，可借鉴上海以“分类服务”和“按需服务”为原则的服务模式[14];其次，针对重点人群应提供全方位的服务，加强对孕产妇健康的系统管理[15]及儿童保健工作;根据老年人签约服务需求特点，社区机构可以依据自身能力及特色推出其他健康管理等签约服务内容，可推出个性化签约服务包，结合中医治未病理念，提供疾病防治知识教育及个体化体检评估服务等，使签约能够满足大部分居民对基本诊断治疗和公共卫生服务等方面的需求;此外，推出个性化的有偿服务包，提高签约服务的吸引力，创造更多的需求，因地制宜的对居民进行有针对性的签约服务，提升签约居民的获得感[16]。
3.3.2完善政策保障，落实签约服务费从政策扶持入手，要积极争取财政、扶贫、残联等各部门支持，拓宽签约服务费筹资渠道，依据各社区卫生服务机构实际情况，合理核算家庭医生签约服务费收费标准[17];在制定家庭医生签约服务项目费用政策时要充分考虑城市居民的经济承受能力，将适宜家庭医生签约服务的项目、病种纳入医疗保险报销范围，完善医疗保险政策，保障基层医疗卫生机构医疗保险费用，在个性化签约服务包中设定医保支付额度，并调整服务价格，保证医保资金发挥全方位统筹作用，让家庭医生签约服务常态化[18]。——论文作者：王小娜，张帆，马国芳
